Heridas y Cicatrices

¿Qué quiere saber sobre el procedimiento?

Una herida es la alteración de la continuidad normal del tejido, que debe ser reparada para restaurar la primera barrera de defensa en el organismo y que no se produzcan complicaciones o malformaciones.


Manejo de las heridas

Las lesiones cortantes, en general, que llevan menos de 4 horas, se pueden suturar en forma primaria, después de colocar anestesia y realizar un lavado quirúrgico exhaustivo. Las heridas sucias, contaminadas con materia orgánica, o con fragmentos vegetales o restos minerales no pueden suturarse en forma primaria, se deben lavar copiosamente, retirar los cuerpos extraños y cubrir con apósitos estériles. Ejemplo, la herida ocasionada por el cuchillo de un carnicero, a pesar de ser cortante, debe considerarse como contaminada por material orgánico.

Las lesiones cortantes que llevan más de cuatro horas deben considerarse como contaminadas y no se deben suturar primariamente.


Diagnóstico
La primera acción y la más importante es descartar otras lesiones que pongan en peligro inminente la vida del paciente. Algunas veces los traumas de la cara se acompañan de sangrados importantes que ocasionan shock hipovolemico.

La reanimación hídrica es imperativa para reemplazar la volemia perdida. Sin embargo el 95% de los sangrados en la cara ceden con presión directa. Esta sencilla medida es sin duda la más importante, la presión local se debe hacer en forma.



Clasificación de las heridas

a. Según el riesgo de infección De acuerdo con la estimación clínica de la contaminación microbiana y el riesgo de infección.

Heridas limpias: El 75% de todas las heridas pertenecen a esta clase, generalmente son electivas, estas incisiones se realizan en condiciones estériles y no tienen propensión a infectarse, las heridas limpias se cierran por unión primaria y generalmente no se deja dren.

Las heridas limpias-cortantes son producidas por elementos filosos, sin contaminación visible, que llegan en el curso de las primeras cuatro horas después de producidas (límite de seguridad). Se acompañan de lesiones en estructuras profundas como tendones, nervios, articulaciones, lesión ósea.

Heridas Limpias
Contaminadas Estas heridas operatorias tienen la flora habitual normal sin contaminación inusual, el cirujano puede penetrar en la cavidad oro faríngea, el tracto respiratorio o alimentario, y no hay salida significativa de secreciones, o cuando se penetra el tracto genitourinario o biliar no hay contaminación de orina o bilis

Heridas Contaminadas
Estas incluyen heridas traumáticas recientes con laceraciones de tejidos blandos, lesiones por mordedura, fracturas abiertas, heridas penetrantes; procedimientos operatorios en los que hay gran exposición del tracto gastrointestinal, procedimientos en el tracto biliar y genitourinario con presencia de bilis o de orina infectada, en procedimientos que se viola la técnica de asepsia, como en el masaje cardiaco de urgencias. Los microorganismos se multiplican tan rápido que en 6 horas una herida contaminada puede estar infectada.

Heridas Sucias e Infectadas
Estas heridas han estado muy contaminadas o clínicamente infectadas antes de la cirugía. Incluyen vísceras perforadas, abscesos o heridas traumáticas antiguas en las que se ha retenido tejido desvitalizado o material extraño.
La infección presente en el momento de la cirugía puede aumentar la velocidad de infección de cualquier herida un promedio de cuatro veces.

Las heridas sucias-contusas acompañan a las lesiones por aplastamiento, explosiones, quemaduras, mordeduras, armas de fuego, trapiche. En ellas hay daño importante a varios tejidos y sistemas, se acompañan de cuerpos extraños y en general hay demora para su atención inicial. En ocasiones hay compromiso vascular con trombosis y necrosis tisular.


b. Según el tipo de lesión

Contusión

Es aquella lesión que ocurre secundaria a un trauma cerrado provocando generalmente disección subcutánea, sin lesión de la cobertura cutánea y usualmente con presencia de equimosis, hematomas y/o enfisemas.
Los hematomas de poco tamaño se reabsorben espontáneamente y los más grandes deben drenarse especialmente en áreas como el septum nasal o el pabellón auricular.

El tratamiento en general es conservador con observación de la zona y aplicación de hielo local en las primeras 24- 48 horas período en el cual hay aumento de la permeabilidad capilar y la disminución de temperatura favorece la vasoconstricción. En las siguientes 72 horas se aplica calor local para mejorar la reabsorción del liquido extravasado y disminuir así la cantidad de edema en la zona.

Abrasión
Consiste en una alteración de las capas de la epidermis ocasionado por una fricción. Es importante tener en cuenta que en el trauma se pueden incrustar en la dermis pigmentos de asfalto, pintura, tierra y otros materiales produciendo el llamado tatuaje traumático. Igualmente se pueden encontrar cuerpos extraños.

Su tratamiento se puede asimilar a una quemadura de segundo grado superficial por lo cual se deben realizar lavados exhaustivos para retirar fragmentos exógenos, evitar el depósito de pigmentos en la dermis y tomar medidas que favorezcan la epitelización como colocación de cremas humectantes o antibióticas en la lesión, oclusión de esta con cintas adhesivas permeables al oxígeno e idealmente debe ser manejado en las primeras 12 horas.


Heridas puntiformes
Son heridas causadas por elementos cortantes y pequeños como agujas, fragmentos de vidrios de seguridad, mordeduras de animales y las producidas inadvertidamente por los dientes en peleas callejeras especialmente en las manos. Estas heridas por su poca extensión son menospreciadas. Sin embargo, por sus características, pueden tener un gran inóculo bacteriano produciendo grandes infecciones o granulomas a cuerpos extraños que se manifestarán tardíamente.

El manejo estará enfocado al debridamiento, retiro de cuerpos extraños y lavado minucioso. Si se presentan granulomas se tratarán oportunamente.



Laceraciones
Es una solución de continuidad que puede tener o no pérdida de tejido, que compromete en profundidad los tejidos blandos. Es importante en este tipo de lesión las estructuras subyacentes que pueden ser afectadas como el conducto de Stenon, nervio facial, arterias en el caso de la cara. Su tratamiento seguirá los parámetros de manejo y sutura que se expondrán posteriormente.


Avulsión
Es una pérdida evidente de tejido que se asocia a traumas que involucran gran cantidad de energía cinética. Por ende expondrá las estructuras subyacentes vitales las cuales deben ser evaluadas minuciosamente. Al igual que las anteriores seguirá el protocolo establecido para el manejo de heridas.


c. Según el elemento causante.

Cortantes
En este tipo de herida los bordes se observan nítidos y perpendiculares , sin bisel y poco o ninguna necrosis de los bordes. El ejemplo característico es la incisión quirúrgica. Contundentes Lesión producida por el estallamiento de la piel ante la presión de un elemento. Característicamente presenta bordes no nítidos, con desgarros, biselados y necrosis de los bordes.

Cortocontundentes
Es aquella lesión producida por un elemento que posee la mezcla del arma cortante y la contundencia.

Principios Quirúrgicos en el Manejo de las Heridas
El manejo del trauma de los tejidos blandos requiere de la combinación de una técnica atraumática, para no aumentar el daño tisular; un abordaje conservador y la disposición para dedicar todo el tiempo que sea necesario, que fácilmente puede prevenir numerosas cirugías secundarias de revisión, que nunca producirán el mismo resultado que una sutura inicial adecuada. La prioridad principal del cirujano es mantener una técnica estéril y aséptica para prevenir la infección.

Hemostasia
Se pueden utilizar diversos métodos mecánicos, térmicos y químicos para detener el flujo sanguíneo. La hemostasia permite al cirujano trabajar con mayor precisión en un campo lo mas limpio posible. Es importante recordar que el hematoma es uno de los peores enemigos de la cicatrización, mas aun, el acúmulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para el crecimiento bacteriano que puede causar infección. Sin embargo, cuando se pinza o liga un vaso o tejido, no se debe aplicar un control demasiado agresivo, la ligadura en masa que involucra grandes áreas de tejido puede producir necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de cicatrización.

Lavado de la Herida
Lo más importante luego de obtener la hemostasia, es el lavado adecuado alrededor de la herida, con jabón quirúrgico o sustancias bacteriostáticas, el interior debe irrigarse a presión con soluciones isotónicas, utilizando una jeringa a una distancia de unos 30 cms, de esta manera se logra desprender la mayor parte de los cuerpos extraños y disminuir el recuento bacteriano. Sustancias como el agua oxigenada pura, los detergentes, además de producir dolor, aumentan la reacción inflamatoria por necrosis dérmica y ejercen una acción citotóxica sobre los fibroblastos y células epiteliales por lo cual deben ser utilizadas con precaución en el interior de las heridas.

Desbridamiento
Es la remoción de materiales extraños y tejidos desvitalizados existentes en la herida, el desbridamiento debe ser particularmente conservador puesto que el tejido tiene gran valor en el cubrimiento. El objetivo primordial es el avivar los bordes para obtener una adecuada coaptación. Si bien frecuentemente las heridas se disponen antitensionales la atención inicial debe limitarse al afrontamiento primario de esta. No es aconsejable realizar procedimientos como zplastias o wplastias en este evento.

Manejo del Tejido
Si se mantiene al mínimo el trauma se favorece una cicatrización más rápida. Durante el procedimiento el cirujano debe manipular todos los tejidos con gran suavidad y lo menos posible. Se deben colocar con cuidado los separadores para evitar presión excesiva, ya que la tensión puede causar complicaciones severas: alteración de la vascularidad, modificación del estado fisiológico local de la herida y propensión a la colonización microbiana directamente relacionada con la necrosis de tejidos.

Selección del Material de Sutura
Una de las primeras preguntas que surgen al iniciar el manejo de la herida es que material de sutura usar? La pregunta nace del deseo de obtener mejores resultados y de la suposición que este es un factor importante para conseguir una cicatriz aceptable. Es innegable que la naturaleza del ser humano produce reparación del tejido produciendo una cicatriz. En la elección de una adecuado material de sutura y una impecable técnica quirúrgica son factores que ayudan a limitar el trauma ya existente. El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrización y minimice la probabilidad de infección. El material de sutura adecuado permite al cirujano aproximar el tejido con el menor trauma posible y con la suficiente precisión para eliminar espacios muertos. La preferencia personal del cirujano juega un papel importante en la selección del material de sutura, pero la localización de la herida, la dirección de las fibras del tejido y los factores del paciente también influyen en la decisión.

Coaptación de los Bordes
Los detalles anatómicos y los puntos de referencia creados por las irregularidades de la herida ayudaran a unir los bordes, conservando las mismas relaciones que tenían antes. Debe tenerse especial cuidado en las heridas que afectan las cejas, bordes de los párpados, alas de la nariz y labios las deformidades que alteran esos detalles anatómicos resultan muy visibles.

Eliminación del Espacio Muerto
El espacio muerto en una herida es el resultado de la separación de los bordes que no se han aproximado estrechamente, o el aire atrapado entre los planos de tejido.

Esto es especialmente cierto en la capa grasa que tiende a carecer de aporte sanguíneo, y puede acumularse suero o sangre, proporcionando un medio ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infección. El cirujano debe colocar un dren o aplicar un aposito con presión para ayudar a eliminar los espacios muertos.

Cierre de la Herida Con Suficiente Tensión
Así como se debe aplicar suficiente tensión para aproximar los tejidos y eliminar el espacio muerto, las suturas deben estar lo suficientemente flojas para evitar molestias exageradas al paciente, isquemia y necrosis del tejido durante la cicatrización. Antes de cubrir la herida con un vendaje se debe inspeccionar la sutura, los puntos que no cumplan su función de manera satisfactoria deben ser retirados o sustituidos, las suturas apretadas son la causa principal de las marcas de sutura, por necrosis localizada, debido a la presión cortan la piel, produciendo incisiones que evolucionan hacia una cicatriz indeseable.

Colocación de Apositos y Vendajes
El vendaje no tiene por que ser voluminoso, a menos que se haya colocado un drenaje en la herida. Cuanto menor sea el vendaje mas fácilmente se mantiene en su sitio, Los vendajes no son indispensables para prevenir la infección, su utilidad se basa en la protección de la herida frente a nuevos traumatismos, la inmovilización de la parte herida, la prevención de hematomas y el mantenimiento de la herida limpia.

Retiro de Puntos
Dejar las suturas demasiado tiempo, produce también cicatrices inestéticas, ya que se producen trayectos que forman pequeños túneles revestidos de epitelio que con frecuencia se infectan. Las marcas de suturas son más frecuentes en unas regiones que en otras, la espalda, las extremidades inferiores, tercio inferior de la nariz y la cercanía de las alas nasales son más propensas a estas marcas.

Las heridas se recubren de epitelio entre el tercero y quinto día o incluso dentro de las siguientes 24 horas si la aposición es cuidadosa, durante los primeros cuatro días la resistencia a la tracción se debe casi exclusivamente a la sutura, posteriormente existe una ganancia progresiva en resistencia debida al inicio del proceso de cicatrización, la utilidad de la sutura para contribuir a la fuerza de resistencia de tracción, puede darse por finalizada al final de la segunda semana.

El momento de retirar los puntos, no tiene mucha importancia si las suturas fueron colocadas sin tensión, la sutura debe ser retirada tan pronto como sea posible, y no existe un tiempo determinado ya que esto depende de la herida.

En zonas de piel flacida como párpados pueden retirarse entre 3-5 días, en zonas donde la dehiscencia es frecuente como espalda, palma, plantas y rodillas se deben dejar aproximadamente 10 días.

Con el uso de los puntos separados se pueden retirar puntos intermedios al 5- 6 días y retirar los restantes al 7-8 día. Las suturas intradérmicas pueden dejarse 2 semanas o más según el criterio del cirujano y la zona sutu
rada.