CICATRIZACIÓN

¿Qué quiere saber sobre el procedimiento?

Evolutivamente el ser humano produce, a través de la cicatrización, un proceso de reparación más no de regeneración de tejido. El organismo conduce a la regeneración del epitelio y al reemplazo de la dermis, por un tejido fibroso, constituido fundamentalmente por colágeno con características diferentes al normal. Las nuevas fibras son más cortas y desorganizadas y menos solubles, por lo cual la cicatriz nunca va a tener la fuerza tensil de la piel sana.

La calidad de este dependerá de múltiples factores algunos de los cuales se revisarán en este libro pero que tiene un alto porcentaje atribuible al huésped.

Cada paciente presentará un tipo de cicatrización completamente individual y dentro del mismo esta variara según la edad. No obstante los factores sobre los que podemos actuar son pocos pero estos deben optimizarse para favorecer el mejor desarrollo de este proceso.

Etapas de la cicatrización
Todos los fenómenos de respuesta al trauma ocasionado por una herida y el posterior proceso de su cicatrización implican una serie de cambios metabólicos o fases que se discutirán por separado, pero que en realidad actúan simultáneamente y se influencian entre sí, de tal manera que la alteración de una de ellas puede favorecer o perjudicar a otra. Sin embargo para una mejor comprensión se ha dividido este proceso en:

  • Fase de hemostasia


  • Fase de inflamación


  • Fase proliferativa


  • Fase de fibroplasia


  • Fase de neovascularización


  • Fase de contracción


  • Fase de epitelización


  • Fase de remodelación


FASE DE HEMOSTASIA
Los eventos responsables de una cicatrización normal se inician en el instante mismo de la lesión. Ante la agresión para el organismo por el cual pierde líquidos internos ocurre una vasoconstricción refleja que busca disminuir el flujo sanguíneo. Por otra parte, al alterarse la epidermis, la dermis y al romperse los vasos sanguíneos las plaquetas se ponen en contacto con el colágeno lesionado y empiezan a degranularse y agregarse.

Se desencadena, así, la cascada de la coagulación y hay liberación de factores quimioatrayentes de los gránulos de las plaquetas tales como el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y de transformación (TGF). Al agregarse las plaquetas se forma un coagulo que restituye la hemostasia, aísla provisionalmente la herida y provee una matriz adicional para el desarrollo de los procesos siguientes dentro de la cicatrización.

FASE DE INFLAMACIÓN
La inflamación es una reacción vascular y celular inespecífica, que se produce con cualquier trauma y que sirve para destruir algunos microorganismos contaminantes, el material foráneo y necrótico, preparando la herida para su reparación posterior y tiene una duración aproximada entre 36h y 5 días en heridas no contaminadas. Se inicia con una respuesta inflamatoria mediante la activación de cuatro sistemas bioquímicos:

  • 1. Complemento
  • 2.Mecanismo de coagulación
  • 3. Activación de kininas
  • 4. Generación de plasminas


Cada uno de estos sistemas tiene su propio conjunto de enzimas que se encargan de amplificar la señal original y producir sustancias quimiotácticas que inician los mencionados fenómenos de respuesta local al trauma causado por la herida, preparándola para su reparación consiguiente. Posterior a la formación del trombo se presenta una vasodilatación secundaria y aumento en la permeabilidad capilar favoreciendo la entrada de neutrófilos a la herida. Estas células controlan la contaminación bacteriana local y ayudan al desbridamiento del tejido desvitalizado. Esta línea celular llega atraída por citoquinas específicas como son el factor 1 estimulante de colonias, factor de necrosis tumoral alfa y el factor de crecimiento derivado de plaquetas. Ocurre un pico de concentración de neutrófilos a las 24 horas y disminuye al dar paso a los monocitos. Estos últimos se convierten en macrófagos para permitir continuar con la destrucción de bacterias y desbridar la herida. Se va conformando paulatinamente una matriz en la herida que en un principio está conformada por fibrina y se va reemplazado por glicosaminoglicanos y proteoglicanos al existir trasudación de los componentes del plasma.

FASE PROLIFERATIVA


Fibroplasia En heridas de espesor total hay depósito de tejido conectivo dado especialmente por colágeno especialmente del tipo I y III producido por una célula clave que es el fibroblasto y que dura aproximadamente entre 5 y 15 días. Estas células llegan al área lesionada tres a cuatro días posterior a la lesión atraídos por los factores que afectan la migración y la actividad de estas células. Los fibroblastos y en menor grado las células musculares, endoteliales, y epiteliales, secretan una proteína soluble precolágena que gracias a un complejo muco polisacárido, se convierte en colágeno, que mantiene adheridos entre si los bordes de la herida en esta fase de reparación cutánea.

El depósito de colágeno en la herida coincide con la degradación de los proteoglicanos depositados previamente en la matriz de la herida. Queda así el colágeno como componente final y permanente de la matriz. Este depósito ocurre durante las siguientes diez semanas. El colágeno inicial es uno inmaduro que histológicamente se observa como ovillos desordenados y que sufrirá su correspondiente reorientación en la fase de remodelación.

FASE DE NEOVASCULARIZACION


La formación de nuevos vasos sanguíneos es uno de los aspectos menos apreciados. Es el responsable de la producción de un buen tejido de granulación y de la recanalizacion de los plejos capilares, ayudando así a suplir las grandes necesidades metabólicas locales. El estímulo para este fenómeno proviene de la hipoxia y de varias sustancias producidas por los macrófagos y plaquetas.

Factores angiogénicos como el FGF1 (Factor de crecimiento de fibroblastos 1) y el FGF 2 (Factor de crecimiento de fibroblastos 2) se liberan secundarios al daño celular mientras que el VEGF (Factor de crecimiento vascular endotelial) es inducido por la hipoxia que existe en el tejido en reparación. Los macrófagos atraídos por citoquinas a la herida producen además otros factores angiogénicos.

La fragmentación de la membrana basal permite que se formen los brotes capilares y migren hacia el tejido alterado en respuesta al FGF, al VEGF y otros factores angiogénicos. En efecto la quimiotaxis y la mitogénesis son dos características primordiales de los factores angiogénicos. Estos brotes capilares inducidos por sus factores de crecimiento correspondientes se conectan para formar redes capilares a través de los cuales se reestablece el flujo sanguíneo a través de la cicatriz. Sin embargo, en un principio, esta nueva red capilar de vasos es desordenada y su inervación vasomotora deberá sufrir el proceso de maduración.

FASE DE CONTRACCIÓN


Paralelo al ingreso de los fibroblastos en escena se puede encontrar una población de fibroblastos modificados que poseen en su interior actina, una proteína contráctil, y son llamados miofibroblastos. Entre 3 y 5 días después de producida una herida que se deja

cerrar por segunda intención, la superficie cruenta empieza a disminuir de tamaño y los márgenes se aproximan hacia el centro.

Algunos le han atribuido a estos miofibroblastos el fenómeno de contracción por el cual existe un movimiento de los bordes cutáneos hacia el centro del defecto, primariamente en la dirección del músculo subyacente. Este desplazamiento tisular centrípeto se denomina contracción y no debe confundirse con contractura, que es la deformidad que puede resultar después de terminada la cicatrización en una herida cercana a una articulación o zona de flexión. Una teoría alterna sugiere que es la interacción dinámica entre fibroblastos y la matriz de colágeno del tejido sano la que resulta en la reorganización de la herida.

Puesto que la contracción puede ser perjudicial se ha buscado la manera de manipularla, utilizando vendajes que ayuden a controlar el gradiente de tensión. Sin embargo en otras ocasiones se busca favorecer esta disminución de tamaño de las áreas cruentas como en el caso de abdómenes abiertos.

FASE DE EPITELIZACIÓN


Esta etapa es el resultado final de las etapas anteriores que son esencialmente simultáneas. El fin primario que ocurre a través de la cicatrización busca restituir la integridad alterada del epitelio. Al ocurrir la lesión los queratinocitos sufren una dediferenciación en las primeras 24 a 48 horas e inician su proliferación.

En el mismo tiempo pierden la adherencia de los desmosomas y comienza la migración. Este proceso no finalizará hasta que el epitelio sufra inhibición por contacto. Estas células epiteliales provienen bien sea del borde sano de las heridas o de las siembras de epitelio que existen en los anexos cutáneos de la dermis. En las heridas suturadas se cubre de una placa de epitelio impermeable al agua en los primeros dos días. Al pasar los días el epitelio se engrosa y sigue el trayecto de perforación de la piel de los puntos.

Por el contrario, en una herida que presente pérdida de tejido requerirá mayor tiempo de epitelización y deberá existir una superficie adecuada sobre la cual las células epiteliales literalmente flotan. Este terreno puede ser el tejido de granulación. Asociada a esta migración ocurrirá el proceso de contracción que buscará disminuir la extensión del área a cubrir con epitelio.

Dependiendo de la herida estos procesos de epitelización y contracción se darán en mayor o menor grado. En una abrasión, al sólo comprometer parcialmente la dermis tendrá la capacidad de reepitelizar mientras que el cierre de una herida por segunda intención requerirá en mayor grado de la contracción antes de llevarse a cabo la epitelización.

FASE DE REMODELACIÓN


Por ultimo viene un periodo que llamaremos de maduración, que puede durar hasta 1 año, en el cual el colágeno es remodelado para dar cada vez mayor fuerza a la herida. Es un proceso dinámico en el cual la maduración de la cicatriz cambia radicalmente el aspecto de la cicatriz inicial. Es probablemente el período más largo de la cicatrización y es altamente dinámico con un cambio que es permanente siendo mucho más rápido en su inicio para hacerse más lento hacia el final cuando se considera madura esta cicatriz.

Durante la maduración o remodelación las fibras de colágeno son sometidas a movimiento, presión y otros factores mecánicos que ayudan a orientarlas siguiendo las líneas de tensión de la piel. En esta fase se establece el equilibrio necesario entre la síntesis y el catabolismo del colágeno. Esta proteína inicialmente depositada por los fibroblastos es inmadura y desordenada. En el mismo proceso se evidencia colagenolisis como parte de esta remodelación. En este proceso se ha implicado colagenasas y también se mencionan en la literatura enzimas proteolíticas llamadas en algunos artículos como metaloproteinasas de la matriz (MMPs) que son producidas por macrófagos, células epidérmicas, endoteliales al igual que los fibroblastos. Finalmente el colágeno tipo III es gradualmente reemplazado por el tipo I hasta obtener una relación promedio de 1:4.

En el espacio extracelular decrece la concentración de ácido hialuronico que es reemplazado por sustancias más elásticas, se reabsorbe el agua y las fibras de juntan, con lo cual se aplana la región. Por otra parte se reorganiza solidariamente la neovascularización y su inervación autonómica permitiéndoles un mejor control de los fenómenos vasculares. Con el transcurso del tiempo se observa disminución celular; los capilares neoformados se atrofian por lo que el área palidece. Igualmente los melanocitos reorganizan su producción.

Esto produce una cicatriz que solo posee un 70% de la fuerza tensil de la piel sana, que no posee las características normales en cuanto a textura ni apariencia pero que cumple una función fundamental al reparar la integridad de la cubierta cutánea.

Factores que afectan la cicatrización. 1. Factores locales

Infección de la herida.

La presencia de tejido necrótico, cuerpos extraños.

Alteración de la vascularizacion van a retardar el inicio del proceso de cicatrización.

Vasoconstricción local por efecto de la nicotina.

Tensión de la herida.

Localización de la herida.



2. Factores sistémicos

  • Desnutrición.


  • Anemia.


  • Edad avanzada.


  • Diabetes mellitus.


  • Inmunosupresión


  • Enfermedades hepáticas.


  • Enfermedades vasculares periféricas.


  • Enfermedades del colágeno.


  • Irradiación.




Heridas y Cicatrices Una herida es la alteración de la continuidad normal del tejido, que debe ser reparada para restaurar la primera barrera de defensa en el organismo y que no se produzcan complicaciones o malformaciones.

Manejo de las heridas

Las lesiones cortantes, en general, se pueden suturar en forma primaria, después de colocar anestesia y realizar un lavado quirúrgico exhaustivo. Las heridas sucias, contaminadas con materia orgánica, o con fragmentos vegetales o restos minerales no pueden suturarse en forma primaria, se deben lavar copiosamente, retirar los cuerpos extraños y cubrir con apósitos estériles. Ejemplo, la herida ocasionada por el cuchillo, a pesar de ser cortante, debe considerarse como contaminada por material orgánico.

Diagnóstico La primera acción y la más importante es descartar otras lesiones que pongan en peligro inminente la vida del paciente. Algunas veces los traumas de la cara se acompañan de sangrados importantes que ocasionan shock hipovolemico.

La reanimación hídrica es imperativa para reemplazar la volemia perdida. Sin embargo el 95% de los sangrados en la cara ceden con presión directa. Esta sencilla medida es sin duda la más importante.

Clasificación de las heridas

A. SEGÚN EL RIESGO DE INFECCIÓN De acuerdo con la estimación clínica de la contaminación microbiana y el riesgo de infección.

Heridas limpias: El 75% de todas las heridas pertenecen a esta clase, generalmente son electivas, estas incisiones se realizan en condiciones estériles y no tienen tendencia a infectarse, las heridas limpias se cierran por unión primaria y generalmente no se deja dren.

Las heridas limpias-cortantes son producidas por elementos filosos, sin contaminación visible, que llegan en el curso de las primeras cuatro horas después de producidas. Se acompañan de lesiones en estructuras profundas como tendones, nervios, articulaciones, lesión ósea.

Heridas Limpias Contaminadas Estas heridas operatorias tienen la flora habitual normal sin contaminación inusual, el cirujano puede penetrar en la cavidad oro faríngea, el tracto respiratorio o alimentario, y no hay salida significativa de secreciones, o cuando se penetra el tracto genitourinario o biliar no hay contaminación de orina o bilis

Heridas Contaminadas Estas incluyen heridas traumáticas recientes con laceraciones de tejidos blandos, lesiones por mordedura, fracturas abiertas, heridas penetrantes; procedimientos operatorios en los que hay gran exposición del tracto gastrointestinal, procedimientos en el tracto biliar y genitourinario con presencia de bilis o de orina infectada, en procedimientos que se viola la técnica de asepsia, como en el masaje cardiaco de urgencias. Los microorganismos se multiplican tan rápido que en 6 horas una herida contaminada puede estar infectada.

Heridas Sucias e Infectadas Estas heridas han estado muy contaminadas o clínicamente infectadas antes de la cirugía. Incluyen vísceras perforadas, abscesos o heridas traumáticas antiguas en las que se ha retenido tejido desvitalizado o material extraño. La infección presente en el momento de la cirugía puede aumentar la velocidad de infección de cualquier herida un promedio de cuatro veces.

Las heridas sucias-contusas acompañan a las lesiones por aplastamiento, explosiones, quemaduras, mordeduras, armas de fuego, trapiche. En ellas hay daño importante a varios tejidos y sistemas, se acompañan de cuerpos extraños y en general hay demora para su atención inicial. En ocasiones hay compromiso vascular con trombosis y necrosis tisular.

B. SEGÚN EL TIPO DE LESIÓN

Contusión Es aquella lesión que ocurre secundaria a un trauma cerrado provocando generalmente disección subcutánea, sin lesión de la cobertura cutánea y usualmente con presencia de equimosis, hematomas y/o enfisemas. Los hematomas de poco tamaño se reabsorben espontáneamente y los más grandes deben drenarse especialmente en áreas como el septum nasal o el pabellón auricular.

El tratamiento en general es conservador con observación de la zona y aplicación de hielo local en las primeras 24- 48 horas período en el cual hay aumento de la permeabilidad capilar y la disminución de temperatura favorece la vasoconstricción. En las siguientes 72 horas se aplica calor local para mejorar la reabsorción del líquido extravasado y disminuir así la cantidad de edema en la zona.

Abrasión Consiste en una alteración de las capas de la epidermis ocasionado por una fricción. Es importante tener en cuenta que en el trauma se pueden incrustar en la dermis pigmentos de asfalto, pintura, tierra y otros materiales produciendo el llamado tatuaje traumático. Igualmente se pueden encontrar cuerpos extraños.

Su tratamiento se puede asimilar a una quemadura de segundo grado superficial por lo cual se deben realizar lavados exhaustivos para retirar fragmentos exógenos, evitar el depósito de pigmentos en la dermis y tomar medidas que favorezcan la epitelización como colocación de cremas humectantes o antibióticas en la lesión, oclusión de esta con cintas adhesivas permeables al oxígeno e idealmente debe ser manejado en las primeras 12 horas.

Heridas puntiformes Son heridas causadas por elementos cortantes y pequeños como agujas, fragmentos de vidrios de seguridad, mordeduras de animales y las producidas inadvertidamente por los dientes en peleas callejeras especialmente en las manos. Estas heridas por su poca extensión son menospreciadas. Sin embargo, por sus características, pueden tener un gran inóculo bacteriano produciendo grandes infecciones o granulomas a cuerpos extraños que se manifestarán tardíamente.

El manejo estará enfocado al desbridamiento, retiro de cuerpos extraños y lavado minucioso. Si se presentan granulomas se tratarán oportunamente.

Laceraciones Es una solución de continuidad que puede tener o no pérdida de tejido, que compromete en profundidad los tejidos blandos. Es importante en este tipo de lesión las estructuras subyacentes que pueden ser afectadas como el conducto de Stenon, nervio facial, arterias en el caso de la cara. Su tratamiento seguirá los parámetros de manejo y sutura que se expondrán posteriormente.

Avulsión Es una pérdida evidente de tejido que se asocia a traumas que involucran gran cantidad de energía cinética. Por ende se exponen las estructuras subyacentes vitales las cuales deben ser evaluadas minuciosamente. Al igual que las anteriores seguirá la guía de manejo establecida para el manejo de heridas.

C. SEGÚN EL ELEMENTO CAUSANTE.

Cortantes En este tipo de herida los bordes se observan nítidos y perpendiculares, sin bisel y poco o ninguna necrosis de los bordes. El ejemplo característico es la incisión quirúrgica.

Contundentes Lesión producida por el estallamiento de la piel ante la presión de un elemento. Característicamente presenta bordes no nítidos, con desgarros, biselados y necrosis de los bordes.

Cortocontundentes Es aquella lesión producida por un elemento que posee la mezcla del arma cortante y la contundente.