CICATRIZACIÓN

¿Qué quiere saber sobre el procedimiento?

Evolutivamente el ser humano produce , a través de la cicatrización, un proceso de reparación más no de regeneración de tejido. El organismo conduce a la regeneración del epitelio y al reemplazo de la dermis, por un tejido fibroso, constituido fundamentalmente por colágeno con características diferentes al normal. Las nuevas fibras son mas cortas y desorganizadas y menos solubles, por lo cual la cicatriz nunca va a tener la fuerza tensil de la piel sana.


La calidad de este dependerá de múltiples factores algunos de los cuales se revisarán en este libro pero que tiene un alto porcentaje atribuible al huésped.

Cada paciente presentará un tipo de cicatrización completamente individual y dentro del mismo esta variara según la edad. No obstante los factores sobre los que podemos actuar son pocos pero estos deben optimizarse para favorecer el mejor desarrollo de este proceso.

Etapas de la Cicatrización
Todos los fenómenos de respuesta al trauma ocasionado por una herida y el posterior proceso de su cicatrización implican una serie de cambios metabólicos o fases que se discutirán por separado, pero que en realidad actúan simultáneamente y se influencian entre sí, de tal manera que la alteración de una de ellas puede favorecer o perjudicar a otra. Sin embargo para una mejor comprensión se ha dividido este proceso en:

  • Hemostasia

  • Inflamación

  • Proliferativa

  • Fibroplasia

  • Neovascularización

  • Contracción

  • Epitelización

  • Remodelación


HEMOSTASIA

Los eventos responsables de una cicatrización normal se inician en el instante mismo de la lesión. Ante la agresión para el organismo por el cual pierde líquidos internos ocurre una vasoconstricción refleja que busca disminuir el flujo sanguíneo. Por otra parte, al alterarse la epidermis, la dermis y al romperse los vasos sanguíneos las plaquetas se ponen en contacto con el colágeno lesionado y empiezan a degranularse y agregarse.

Se desencadena, así , la cascada de la coagulación y hay liberación de factores quimioatrayentes de los gránulos de las plaquetas tales como el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y de transformación (TGF). Al agregarse las plaquetas se forma un coagulo que restituye la hemostasia, aísla provisionalmente la herida y provee una matriz adicional para el desarrollo de los procesos siguientes dentro de la cicatrización.


INFLAMACIÓN


La inflamación es una reacción vascular y celular inespecífica, que se produce con cualquier trauma y que sirve para destruir algunos microorganismos contaminantes, el material foráneo y necrótico, preparando la herida para su reparación posterior y tiene una duración aproximada entre 36h y 5 días en heridas no contaminadas .
Se inicia con una respuesta inflamatoria mediante la activación de cuatro sistemas bioquímicos:

  • 1.Complemento

  • 2.Mecanismo de coagulación

  • 3.Activación de kininas

  • 4.Generación de plasminas.


Cada uno de estos sistemas tiene su propio conjunto de enzimas que se encargan de amplificar la señal original y producir sustancias quimiotácticas que inician los mencionados fenómenos de respuesta local al trauma causado por la herida, preparándola para su reparación consiguiente.

Posterior a la formación del trombo se presenta una vasodilatación secundaria y aumento en la permeabilidad capilar favoreciendo la entrada de neutrófilos a la herida. Estas células controlan la contaminación bacteriana local y ayudan al desbridamiento del tejido desvitalizado. Esta línea celular llega atraída por citoquinas específicas como son el factor 1 estimulante de colonias, factor de necrosis tumoral alfa y el factor de crecimiento derivado de plaquetas. Ocurre un pico de concentración de neutrófilos a las 24 horas y disminuye al dar paso a los monocitos. Estos últimos se convierten en macrófagos para permitir continuar con la destrucción de bacterias y desbridar la herida. Se va conformando paulatinamente una matriz en la herida que en un principio esta conformada por fibrina y se va reemplazado por glicosaminoglicanos y proteoglicanos al existir trasudación de los componentes del plasma.


Proliferativa


Fibroplasia


En heridas de espesor total hay depósito de tejido conectivo dado especialmente por colágeno especialmente del tipo I y III producido por una célula clave que es el fibroblasto y que dura aproximadamente entre 5 y 15 días.. Estas células llegan al área lesionada tres a cuatro días posterior a la lesión atraídos por los factores que afectan la migración y la actividad de estas células. Los fibroblastos y en menor grado las células musculares, endoteliales, y epiteliales, secretan una proteína soluble precolágena que gracias a un complejo muco polisacárido, se convierte en colágeno, que mantiene adheridos entre si los bordes de la herida en esta fase de reparación cutánea.

El depósito de colágeno en la herida coincide con la degradación de los proteoglicanos depositados previamente en la matriz de la herida . Queda así el colágeno como componente final y permanente de la matriz. Este depósito ocurre durante las siguientes diez semanas.. El colágeno inicial es uno inmaduro que histológicamente se observa como ovillos desordenados y que sufrirá su correspondiente reorientación en la fase de remodelación.



Neovascularización


La formación de nuevos vasos sanguíneos es uno de los aspectos menos apreciados. Es el responsable de la producción de un buen tejido de granulación y de la recanalizacion de los plejos capilares, ayudando así a suplir las grandes necesidades metabólicas locales. El estímulo para este fenómeno proviene de la hipoxia y de varias sustancias producidas por los macrófagos y plaquetas.

Factores angiogénicos como el FGF1 (Factor de crecimiento de fibroblastos 1) y el FGF 2 (Factor de crecimiento de fibroblastos 2) se liberan secundarios al daño celular mientras que el VEGF (Factor de crecimiento vascular endotelial) es inducida por la hipoxia que existe en el tejido en reparación. Los macrófagos atraídos por citoquinas a la herida producen además otros factores angiogénicos.

La fragmentación de la membrana basal permite que se formen los brotes capilares y migren hacia el tejido alterado en respuesta al FGF, al VEGF y otros factores angiogénicos. En efecto la quimiotaxis y la mitogénesis son dos características primordiales de los factores angiogénicos. Estos brotes capilares inducidos por sus factores de crecimiento correspondientes se conectan para formar redes capilares a través de los cuales se reestablece el flujo sanguíneo a través de la cicatriz. Sin embargo, en un principio, esta nueva red capilar de vasos es desordenada y su inervación vasomotora deberá sufrir el proceso de maduración.



Contracción


Paralelo al ingreso de los fibroblastos en escena se puede encontrar una población de fibroblastos modificados que poseen en su interior actina, una proteína contráctil, y son llamados miofibroblastos. Entre 3 y 5 días después de producida una herida que se deja cerrar por segunda intención, la superficie cruenta empieza a disminuir de tamaño y los márgenes se aproximan hacia el centro.

Algunos le han atribuido a estos miofibroblastos el fenómeno de contracción por el cual existe un movimiento de los bordes cutáneos hacia el centro del defecto, primariamente en la dirección del músculo subyacente. Este desplazamiento tisular centrípeto se denomina contracción y no debe confundirse con contractura, que es la deformidad que puede resultar después de terminada la cicatrización en una herida cercana a una articulación o zona de flexión. Una teoría alterna sugiere que es la interacción dinámica entre fibroblastos y la matriz de colágeno del tejido sano la que resulta en la reorganización de la herida.

Puesto que la contracción puede ser perjudicial se ha buscado la manera de manipularla, utilizando vendajes que ayuden a controlar el gradiente de tensión. Sin embargo en otras ocasiones se busca favorecer esta disminución de tamaño de las áreas cruentas como en el caso de abdómenes abiertos.



Epitelización


Esta etapa es el resultado final de las etapas anteriores que son esencialmente simultaneas. El fin primario que ocurre a través de la cicatrización busca restituir la integridad alterada del epitelio. Al ocurrir la lesión los queratinocitos sufren una dediferenciación en la s primeras 24 a 48 horas e inician su proliferación.

En el mismo tiempo pierden la adherencia de los desmosomas y comienza la migración. Este proceso no finalizará hasta que el epitelio sufra inhibición por contacto. Estas células epiteliales provienen bien sea del borde sano de las heridas o de las siembras de epitelio que existen en los anexos cutáneos de la dermis. En las heridas suturadas se cubre de una placa de epitelio impermeable al agua en los primeros dos días. Al pasar los días el epitelio se engrosa y sigue el trayecto de perforación de la piel de los puntos.

Por el contrario, en una herida que presente pérdida de tejido requerirá mayor tiempo de epitelización y deberá existir una superficie adecuada sobre la cual las células epiteliales literalmente flotan. Este terreno puede ser el tejido de granulación. Asociada a esta migración ocurrirá el proceso de contracción que buscará disminuir la extensión del área a cubrir con epitelio.


Dependiendo de la herida estos procesos de epitelización y contracción se dará en mayor o menor grado. En una abrasión, al sólo comprometer parcialmente la dermis tendrá la capacidad de reepitelizar mientras que el cierre de una herida por segunda intención requerirá en mayor grado de la contracción antes de llevarse a cabo la epitelización.


Remodelación

Por ultimo viene un periodo que llamaremos de maduración, que puede durar hasta 1 año, en el cual el colágeno es remodelado para dar cada vez mayor fuerza a la herida Es un proceso dinámico en el cual la maduración de la cicatriz cambia radicalmente el aspecto de la cicatriz inicial. Es probablemente el período más largo de la cicatrización y que es altamente dinámico con un cambiar que es permanente siendo mucho más rápido en su inicio para hacerse más lentos hacia el final cuando se considera madura esta cicatriz.

Durante la maduración o remodelación las fibras de colágeno son sometidas a movimiento, presión y otros factores mecánicos que ayudan a orientarlas siguiendo las líneas de tensión de la piel. En esta fase se establece el equilibrio necesario entre la síntesis y el catabolismo del colágeno. Esta proteína inicialmente depositada por los fibroblastos es inmadura y desordenada. En el mismo proceso se evidencia colagenolisis como parte de esta remodelación. En este proceso se ha implicado colagenasas y también se mencionan en la literatura enzimas proteolíticas llamadas en algunos artículos como metaloproteinasas de la matriz (MMPs) que son producidas por macrófagos, células epidérmicas, endoteliales al igual que los fibroblastos. Finalmente el colágeno tipo III es gradualmente reemplazado por el tipo I hasta obtener una relación promedio de 1:4.

En el espacio extracelular decrece la concentración de ácido hialuronico que es reemplazado por sustancias mas elásticas, se reabsorbe el agua y las fibras de juntan, con lo cual se aplana la región. Por otra parte se reorganiza solidariamente la neovascularización y su inervación autonómica permitiéndoles un mejor control de los fenómenos vasculares. Con el transcurso del tiempo se observa disminución celular; los capilares neoformados se atrofian por lo que el área palidece. Igualmente los melanocitos reorganizan su producción.

Esto produce una cicatriz que solo posee un 70% de la fuerza tensil de la piel sana, que no posee las características normales en cuanto a textura ni apariencia pero que cumple una función fundamental al reparar la integridad de la cubierta cutánea.



Factores que afectan la cicatrización.

1. Factores locales

Infección de la herida.
La presencia de tejido necrótico, cuerpos extraños.
Alteración de la vascularidad van a retardar la instalación del proceso de cicatrización.
Vasoconstricción local por efecto de la nicotina.
Tensión de la herida.
Localización de la herida.

2. Factores sistémicos

Desnutrición.
Anemia.
Edad avanzada.
Diabetes mellitus.
Inmunosupresión
Enfermedades hepáticas.
Enfermedades vasculares periféricas.
Enfermedades del colágeno.
Irradiación.
Quimioterapia.
Tabaquismo.
Alteraciones neurosensoriales.